Drgawki i stan padaczkowy

Większość napadów drgawkowych mija sama, zanim zespół dojedzie. Te, które trwają, same już nie ustąpią i z każdą minutą gorzej odpowiadają na leki. Jedyną liczbą, od której zależy leczenie, jest czas trwania napadu.

Kiedy napad staje się stanem padaczkowym

• Napad toniczno-kloniczny trwający dłużej niż 5 min to stan padaczkowy — od tej chwili trzeba go leczyć, bo sam najpewniej nie ustąpi [1].
• Po 30 min trwania napadu rośnie ryzyko trwałych następstw [1].
• Napady powtarzające się — zwykle co najmniej 3 samoistnie ustępujące w ciągu doby — NICE również każe traktować jako stan nagły i leczyć benzodiazepiną [3].
• Czas podany przez przerażonego świadka bywa niedokładny. Gdy relacja i obraz chorego się rozjeżdżają, rozstrzyga to, że napad trwa nadal, a nie zegarek świadka.

Pierwsze minuty

• Bezpieczeństwo — odsunąć meble, chronić głowę. Nie przytrzymywać chorego siłą i niczego nie wkładać do ust.
• Drożność i tlen — rękoczyn udrażniający; przez zaciśnięte szczęki wejdzie tylko rurka nosowo-gardłowa. Tlen w wysokim przepływie.
• Glikemia — NICE przypomina, że hipoglikemia sama wywołuje drgawki i bywa przyczyną stanu padaczkowego [3]. Glukometr rozstrzyga to od razu, a hipoglikemię zespół może usunąć na miejscu — dlatego mierz glikemię także u chorego „z padaczką”.
• Wywiad — padaczka i leki, czy chory przyjmował je ostatnio (wymioty, biegunka i zabieg z zakazem picia też przerywają leczenie), uraz, alkohol, gorączka, ciąża.

Benzodiazepina — bez czekania na wkłucie

Ratownik podaje w stanie padaczkowym samodzielnie benzodiazepinę z wykazu: midazolam, diazepam albo klonazepam [8]. Najważniejsze jest, żeby lek dotarł do chorego szybko — drogą dostępną od razu.

• W badaniu RAMPART midazolam 10 mg domięśniowo (dawka dla chorego powyżej 40 kg) przerywał napad przed przyjazdem do szpitala u 73,4 % chorych wobec 63,4 % po lorazepamie dożylnie [4] — nie dlatego, że jest lepszym lekiem, tylko dlatego, że nie trzeba było czekać na dostęp do żyły.
• Dawki u dorosłego: midazolam 10 mg domięśniowo u chorego powyżej 40 kg [4]; diazepam 10–20 mg dożylnie — charakterystyka dopuszcza też drogę domięśniową, ale po niej diazepam wchłania się nie zawsze szybciej niż po podaniu doustnym, więc nie zastąpi midazolamu domięśniowo [9]; klonazepam zwykle 1 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, najwyżej 20 mg na dobę [10].
• Wkłucie u chorego z drgającymi kończynami odsuwa lek o cenne minuty; dostęp naczyniowy zakłada się po podaniu pierwszej dawki.
• Drugą dawkę benzodiazepiny podaje się, gdy napad nie ustaje w ciągu 5–10 min od pierwszej [3]. Łącznie najwyżej dwie dawki [2] [3]; kolejne dokładają depresji oddechowej, a lekiem z wyboru staje się lek drugiego rzutu.
• W wytycznych AES lorazepam i diazepam dożylnie można powtórzyć raz w pełnej dawce, a midazolam domięśniowo jest dawką jednorazową [2].
• Wskazaniem do benzodiazepiny jest napad, który trwa 5 min lub dłużej [3]. Wynika z tego, że po ustaniu napadu leku się nie podaje: nie ma już czego przerywać, a lek dokłada depresji oddechowej i zaciera ocenę świadomości.
• Napad oporny na dwie dawki wymaga leku drugiego rzutu — lewetyracetamu, walproinianu albo fosfenytoiny (proleku fenytoiny); w badaniu ESETT te trzy leki okazały się podobnie skuteczne [5]. To leczenie szpitalne, więc liczy się szybki transport.

Po napadzie

• Pozycja boczna, ponowna ocena oddechu i saturacji. Senność po benzodiazepinie to sedacja, nie pogorszenie — ale oddech trzeba pilnować.
• Ustanie drgań nie zawsze oznacza ustanie napadu: chory, który długo nie odzyskuje kontaktu, może być w stanie padaczkowym niedrgawkowym i wymaga szpitala równie pilnie.
• Flumazenil po benzodiazepinie podanej na napad jest błędem — charakterystyka produktu wymienia wśród przeciwwskazań benzodiazepinę podaną w stanie padaczkowym, a u chorego z padaczką zniesienie działania benzodiazepiny może wywołać drgawki [11].

Dzieci

• Zasady są te same: czas trwania, drożność, tlen, glikemia. Napad trwający 5 min lub dłużej leczysz benzodiazepiną [13]. Jeśli dziecko ma już dostęp dożylny albo doszpikowy, podajesz lek tą drogą; jeśli nie — nie czekasz na wkłucie, tylko sięgasz po drogę donosową, podpoliczkową albo domięśniową [13]. Dawkę liczysz na kilogram masy ciała i nie przekraczasz dawki maksymalnej [13].
• Dawki u dziecka: diazepam 0,2–0,3 mg/kg dożylnie albo domięśniowo (albo 1 mg na każdy rok życia) [9]; klonazepam zwykle 0,5 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym [10].
• Midazolam u dziecka (ERC 2025): domięśniowo 0,2 mg/kg, donosowo albo podpoliczkowo 0,3 mg/kg, dożylnie albo doszpikowo 0,15 mg/kg — przy każdej drodze najwyżej 10 mg [13]. Przykład: dziecko 20 kg dostaje domięśniowo 4 mg, donosowo 6 mg, dożylnie 3 mg; od ok. 50 kg (domięśniowo) dawkę zatrzymuje pułap 10 mg [13]. Inne benzodiazepiny w tych samych wytycznych: diazepam doodbytniczo 0,5 mg/kg (najwyżej 20 mg), lorazepam dożylnie 0,1 mg/kg (najwyżej 4 mg) [13].
• Gotowy midazolam do jamy ustnej (między dziąsło a policzek) jest zarejestrowany w przedłużającym się ostrym napadzie drgawkowym u dzieci; jego dawki są ustalone pasmami wieku: od 3 mies. do poniżej 1 roku 2,5 mg, od 1 do poniżej 5 lat 5 mg, od 5 do poniżej 10 lat 7,5 mg, od 10 lat 10 mg [12]. Charakterystyka midazolamu w ampułkach stanu padaczkowego nie obejmuje — dawki domięśniowe, donosowe i dożylne bierzesz więc z wytycznych ERC [13], a wytyczne AES oceniają midazolam domięśniowo, donosowo i podpoliczkowo u dzieci jako prawdopodobnie skuteczny [2].
• Jeśli dziecko ma indywidualny plan postępowania w napadzie, NICE każe postępować według niego [3]. Lek ratunkowy podany przez rodziców przed przyjazdem zespołu traktuj więc jak pierwszą dawkę [3]. Gdy napad trwa nadal 5–10 min po pierwszej dawce, podajesz drugą dawkę benzodiazepiny, najlepiej dożylnie albo doszpikowo [13].
• Po dwóch dawkach benzodiazepiny ERC 2025 jako lek drugiego rzutu z wyboru wskazuje lewetyracetam 40–60 mg/kg (najwyżej 4,5 g) dożylnie albo doszpikowo, w ciągu ok. 5 min [13]. Gdy go nie ma, wchodzi w grę fenytoina, fenobarbital albo walproinian; walproinianu nie podajesz, jeśli pacjentka może być w ciąży [13]. Dawkę walproinianu przyjmujemy z ryciny algorytmu: 40 mg/kg w ok. 15 min, najwyżej 3 g; tak samo dawkowano go w badaniu ESETT [13] [5]. Tekst zaleceń tych samych wytycznych podaje inaczej — 20 mg/kg w 4 min [13]. Walproinian jest przeciwwskazany m.in. w chorobie wątroby, w zaburzeniach mitochondrialnych związanych z POLG (także u dziecka poniżej 2 lat z ich podejrzeniem) i w zaburzeniach cyklu mocznikowego; ciężkie uszkodzenie wątroby grozi najbardziej dzieciom poniżej 3 lat, zwłaszcza z chorobą metaboliczną [14]. W badaniu ESETT, obejmującym też dzieci, lewetyracetam, walproinian i fosfenytoina przerywały stan padaczkowy oporny na benzodiazepiny podobnie często [5].
• Drgawki gorączkowe występują u 2–5 % dzieci do 5. roku życia [6]. Rozpoznaje się je u dziecka w wieku 6–60 mies. z gorączką co najmniej 38,0 °C, bez zakażenia ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeń metabolicznych [6].
• Napad gorączkowy prosty jest uogólniony, trwa krócej niż 15 min i nie powtarza się w ciągu doby [6]. Zespół zastaje zwykle dziecko już po napadzie — nie leczy się napadu, którego nie ma.
• Leki przeciwgorączkowe nie zapobiegają nawrotom drgawek gorączkowych [7].
• Objawy oponowe, wysypka plamicza, zaburzenia świadomości bez poprawy, napad ogniskowy albo przedłużony — to już nie jest prosty napad gorączkowy.

Najczęstsze błędy

• Czekanie, „aż minie”, bo choremu zawsze mijało.
• Najpierw wkłucie, potem lek.
• Pominięcie glukometru u chorego „z padaczką”.
• Trzecia i czwarta dawka benzodiazepiny zamiast transportu po lek drugiego rzutu.

Źródła

1. Trinka E i wsp. A definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56(10):1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
2. Glauser T i wsp. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16(1):48–61 (dane z PubMed, PMID 26900382). doi:10.5698/1535-7597-16.1.48
3. National Institute for Health and Care Excellence. Epilepsies in children, young people and adults (NG217), 2022. nice.org.uk/guidance/ng217
4. Silbergleit R i wsp. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med 2012;366(7):591–600 (dane z PubMed, PMID 22335736). doi:10.1056/NEJMoa1107494
5. Kapur J i wsp. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). N Engl J Med 2019;381(22):2103–2113 (dane z PubMed, PMID 31774955). doi:10.1056/NEJMoa1905795
6. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011;127(2):389–394. doi:10.1542/peds.2010-3318
7. Offringa M i wsp. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev 2021. doi:10.1002/14651858.CD003031.pub4
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, Dz.U. 2025 poz. 576, zał. nr 1. api.sejm.gov.pl
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Relanium, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań (diazepam), pkt 4.2 i 5.2 (Rejestr Produktów Leczniczych). rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Clonazepamum TZF, 1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, pkt 4.2 (Rejestr Produktów Leczniczych). rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Flumazenil B. Braun, 0,1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, pkt 4.3 i 4.4 (Rejestr Produktów Leczniczych). rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Buccolam (midazolam), roztwór do stosowania w jamie ustnej, pkt 4.1 i 4.2 (Europejska Agencja Leków, informacja o produkcie). ema.europa.eu
13. Djakow J i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767 — rozdział o drgawkach (s. 11–12, 19) i ryc. 4 (s. 10). doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110767
14. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Depakine 400 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań (walproinian sodu), pkt 4.3 i 4.4 (Rejestr Produktów Leczniczych). rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl