Hipotermia

Hipotermia przypadkowa to wychłodzenie, którego nikt nie zamierzał: chory leżący w zimnym mieszkaniu, na klatce schodowej, w altanie, po wyjęciu z wody. Dla zespołu ratownictwa liczą się trzy rzeczy: nie dopuścić do dalszej utraty ciepła, nie wywołać migotania komór i wybrać właściwy szpital.

Stopnie hipotermii

Hipotermię rozpoznaje się, gdy temperatura głęboka spada poniżej 35 °C [2]. Klasyczny system szwajcarski dzieli ją według temperatury głębokiej [2]:

• I stopień — 35–32 °C: chory przytomny, z dreszczami [2];
• II stopień — poniżej 32 do 28 °C: zaburzenia świadomości; dreszcze mogą jeszcze być albo już ich nie ma [3];
• III stopień — 28–24 °C: chory nieprzytomny [2];
• IV stopień — poniżej 24 °C: brak oznak życia [2].

Dreszcze nie wyznaczają stopnia — bywają stłumione przez wyczerpanie, leki czy uraz; jeśli jednak chory się trzęsie, temperatura głęboka wynosi zwykle co najmniej 30 °C [3].

Wersja zrewidowana tego systemu ocenia ryzyko przede wszystkim z poziomu świadomości (AVPU), bo w terenie wiarygodny pomiar temperatury głębokiej bywa niemożliwy [2]. Zmiana świadomości, której nie tłumaczy temperatura, każe szukać innej przyczyny: urazu głowy, hipoglikemii, zatrucia.

Pomiar temperatury

Pomiary obwodowe — skóra, czoło, jama ustna, pacha i termometr douszny na podczerwień — zależą od otoczenia i w hipotermii są niedokładne [3]. W polskim badaniu termometrów z 1523 karetek 91,4 % nie było dopuszczonych do pracy przy otoczeniu poniżej 10 °C [4]. W metaanalizie termometrów obwodowych 95-procentowe granice zgodności z pomiarem głębokim w hipotermii u dorosłych sięgały od −2,07 do +1,90 °C [5] — błąd bywa w obie strony. Odczyt obwodowy jest więc orientacyjny; o postępowaniu decyduje cały obraz chorego.

• Chory oddychający samodzielnie — termometr nadbębenkowy z termistorem, przeznaczony do pracy w terenie, dobrze izolujący ucho od zimna, przy drożnym przewodzie słuchowym (bez woskowiny, wody, śniegu) [3].
• Chory zaintubowany — czujnik przełykowy w dolnej jednej trzeciej przełyku [3].
• Bez termometru głębokiego — dotyk skóry klatki piersiowej i poziom świadomości według systemu zrewidowanego [3].

Postępowanie przedszpitalne

• Izolacja od zimna — przenieść z zimnego podłoża i wiatru, okryć (koc, folia, kilka warstw), mokrą odzież zdjąć, gdy chory jest już osłonięty. Kolejność ma znaczenie: przeniesienie przez mróz bez okrycia dokłada utraty ciepła.
• Ogrzewanie tułowia, nie kończyn — ogrzewacze chemiczne albo elektryczne kładzie się na tułów, ale nie bezpośrednio na skórę — wychłodzony chory łatwo się oparza [3]. Rozgrzewanie kończyn otwiera naczynia skóry, zimna krew wraca do rdzenia i temperatura głęboka spada jeszcze przez chwilę („afterdrop”).
• Delikatne przenoszenie, w poziomie — gwałtowny ruch to najczęstszy wyzwalacz zatrzymania krążenia w trakcie ratowania; ostrożność obowiązuje od chwili, gdy chory ma zaburzenia świadomości, a nie dopiero od jakiejś temperatury [3]. Chory nie chodzi i nie wysila się sam.
• Monitor EKG — komorowe zaburzenia rytmu są jednym z kryteriów wyboru szpitala [1].
• Bradykardii i niskiego ciśnienia w hipotermii nie leczy się lekami — leczy je ogrzanie [3].
• Glikemia — jak u każdego chorego z zaburzeniami świadomości.

Dokąd wieźć

Chorego z zachowanym krążeniem, ale z czynnikami ryzyka rychłego zatrzymania, oraz chorego w zatrzymaniu krążenia wiezie się bezpośrednio do ośrodka z krążeniem pozaustrojowym (ECLS) [1]. Czynniki ryzyka według wytycznych ERC 2025 [1]:

• częstość serca poniżej 45/min [1];
• ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg [1];
• komorowe zaburzenia rytmu [1];
• temperatura głęboka poniżej 30 °C [1].

Chory bez tych cech jedzie do najbliższego odpowiedniego szpitala [1]; w drodze najważniejsze są izolacja od zimna, ogrzewacze na tułów i ogrzany przedział karetki [3].

Zatrzymanie krążenia w hipotermii

• Kryteriów kwalifikacji do ECLS stosowanych w normotermii (np. zatrzymanie bez świadków, asystolia) u chorego w hipotermii się nie stosuje; rokowanie ocenia szpital, m.in. skalą HOPE [1].
• Przy długim transporcie albo trudnym terenie — urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej; przy temperaturze głębokiej poniżej 28 °C, gdy ciągła resuscytacja jest niemożliwa, dopuszczalna jest resuscytacja opóźniona albo przerywana [1].
• Defibrylacja: jeśli migotanie komór trwa po trzech wyładowaniach, a temperatura głęboka jest poniżej 30 °C, kolejne wyładowania odkłada się do ogrzania powyżej 30 °C [1] [3].
• Adrenalina poniżej 30 °C: najwyżej jedna dawka, bez powtarzania, a gdy planuje się natychmiastowe podłączenie ECLS — wcale; poniżej tej temperatury lek się kumuluje [1]. Tak samo u dzieci według ERC 2025 dla resuscytacji pediatrycznej [6]. Wytyczne 2021 wstrzymywały adrenalinę poniżej 30 °C całkowicie [3].
• Amiodaronu nie podaje się, dopóki temperatura głęboka nie przekroczy 30 °C [3] [6].
• W przedziale 30–35 °C odstępy między dawkami wydłuża się: ERC 2025 u dzieci podwaja je (adrenalina co 8 min) [6], a wytyczne 2021 dla dorosłych podawały 6–10 min [3]. Po ogrzaniu do 35 °C wraca się do zwykłego schematu [3].
• Zatrzymanie z samej hipotermii zdarza się zwykle przy temperaturze dużo niższej niż w II stopniu: w badaniu cytowanym w przeglądzie [3] chorzy z zatrzymaniem krążenia przy świadkach mieli średnio 23,9 °C, a powyżej 28 °C tylko 2,4 % z nich; powyżej 30 °C nie opisano zatrzymania wywołanego wyłącznie hipotermią [3]. Gdy krążenie zatrzymało się w łagodnej hipotermii, trzeba szukać innej przyczyny.

Najczęstsze błędy

• Zaufanie termometrowi dousznemu i przeoczenie głębokiej hipotermii.
• Przenoszenie bez okrycia i gwałtowne ruchy chorym.
• Atropina na bradykardię hipotermiczną zamiast ogrzewania.
• Transport najbliższym kursem zamiast do ośrodka ECLS u chorego z czynnikami ryzyka.

Źródła

1. Lott C i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances in Resuscitation, rozdział „Accidental hypothermia”. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110753 (PubMed PMID 41117569). doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110753
2. Musi ME i wsp. Clinical staging of accidental hypothermia: the Revised Swiss System. Resuscitation 2021;162:182–187. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
3. Paal P i wsp. Accidental hypothermia: 2021 update. Int J Environ Res Public Health 2022;19(1):501 — przegląd zgodny z ERC 2021, pełny tekst otwarty (PubMed PMID 35010760, PMC8744717). doi:10.3390/ijerph19010501
4. Podsiadło P, Darocha T, Kosiński S, Sanak T, Gałązkowski R. Body temperature measurement in ambulance: a challenge of 21-st century? BMC Emerg Med 2019;19:44 (dane z PubMed, PMID 31395033). doi:10.1186/s12873-019-0261-2
5. Niven DJ i wsp. Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:768–777 (dane z PubMed). doi:10.7326/M15-1150
6. Djakow J i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110767, s. 23 (PubMed PMID 41117571). doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110767