Ostry zespół wieńcowy w ZRM

Zespół ratownictwa rozpoznaje zawał w EKG, zaczyna leczenie i — co najważniejsze — wybiera szpital. Przy zawale z uniesieniem ST liczy się czas do otwarcia tętnicy, a przy OZW bez uniesienia ST — rozpoznanie chorego z bardzo wysokim ryzykiem. Kanonem są wytyczne ESC z 2023 roku [1].

EKG i rozpoznanie

• EKG 12-odprowadzeniowe jak najwcześniej, także u chorego bez bólu w klatce piersiowej. Zawał bez bólu miała w dużym rejestrze jedna trzecia chorych (33 %), częściej kobiety i chorzy na cukrzycę, a ich śmiertelność szpitalna była wyższa: 23,3 % wobec 9,3 % [8].
• Pierwsze EKG bez zmian nie wyklucza zawału — przy utrzymujących się albo nawracających objawach powtórz zapis [1].
• W zawale ściany dolnej dołóż odprowadzenia prawokomorowe (V3R, V4R) [1]. W odprowadzeniach dodatkowych za istotne uznaje się już uniesienie ST od 0,5 mm w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach — nie czekaj na 1 mm. Próg ten podaje czwarta uniwersalna definicja zawału [3]; wprost dla V3R i V4R zapisuje go brazylijska wytyczna bólu w klatce piersiowej z 2025 r. [4].

Zawał z uniesieniem ST — czas i miejsce

• Reperfuzja należy się każdemu choremu z rozpoznaniem STEMI i objawami niedokrwienia trwającymi do 12 godzin [1].
• Pierwotna PCI zamiast fibrynolizy, jeśli od rozpoznania w EKG do przejścia prowadnikiem przez tętnicę minie mniej niż 120 minut [1].
• Gdy PCI w tym czasie się nie da: fibrynoliza w ciągu 12 godzin od początku objawów, przy braku przeciwwskazań, z bolusem leku w ciągu 10 minut od rozpoznania; potem natychmiastowe przekazanie do ośrodka z PCI [1].
• Zespół ratownictwa wiezie chorego z podejrzeniem STEMI do ośrodka z możliwością PCI, omijając szpitale bez niej, a chory omija SOR i jedzie prosto do pracowni hemodynamiki [1].

OZW bez uniesienia ST

• Brak uniesienia ST nie znaczy, że można zwolnić. Chory z bardzo wysokim ryzykiem — niestabilny hemodynamicznie albo we wstrząsie, z bólem nawracającym lub opornym na leczenie, z groźnymi zaburzeniami rytmu, z ostrą niewydolnością serca albo z nawracającymi dynamicznymi zmianami ST-T — kwalifikuje się do natychmiastowej strategii inwazyjnej, więc jedzie do ośrodka z PCI [1].
• Dynamiczne zmiany ST lub załamka T bez tych cech to ryzyko wysokie: koronarografia w ciągu 24 godzin [1].
• Na miejscu: kwas acetylosalicylowy jak w STEMI (niżej). Leczenie przeciwkrzepliwe należy do leczenia OZW — tabela dawek ESC 2023 podaje dla heparyny niefrakcjonowanej 70–100 j.m./kg dożylnie [1]; jej podanie przed koronarografią uzgodnij z ośrodkiem docelowym według lokalnego protokołu.
• Gdy planuje się wczesną koronarografię, nie podaje się rutynowo inhibitora P2Y12 przed poznaniem anatomii tętnic wieńcowych [1].

Leczenie na miejscu

• Kwas acetylosalicylowy 150–300 mg doustnie, jak najwcześniej, jeśli nie ma przeciwwskazań [1] [2].
• Zanim go podasz, zapytaj o charakter bólu: ból nagły, od początku bardzo silny i ostry to najczęstszy objaw ostrego rozwarstwienia aorty [9].
• Tlen tylko przy hipoksemii (wysycenie poniżej 90 %) [1] — u chorych z prawidłowym wysyceniem rutynowy tlen nie zmniejszył śmiertelności [7].
• Azotanu nie podawaj przy hipotensji, wyraźnej bradykardii lub tachykardii, zawale prawej komory, znanej ciężkiej stenozie aortalnej ani gdy chory przyjął inhibitor fosfodiesterazy typu 5 w ciągu ostatnich 24–48 godzin [1].
• Opioid dożylny rozważ przy silnym bólu [1], pamiętając, że morfina zmniejsza ekspozycję na doustny tikagrelor (o ok. 36 %) [6].
• Wstrząs kardiogenny to nie sama niska wartość na ciśnieniomierzu: to utrzymująca się hipotensja mimo wypełnienia łożyska naczyniowego, której towarzyszą cechy niedostatecznego ukrwienia narządów [1]. Taki chory, jak każdy z bardzo wysokim ryzykiem, jedzie do ośrodka z PCI.
• Tenekteplazę dawkuje się według masy ciała — w badaniu ASSENT-2 od 30 do 50 mg w jednym bolusie [10]. U chorych w wieku 75 lat i starszych rozważa się połowę dawki: tak w trakcie zmieniono protokół badania STREAM [11].

Zawał prawej komory

Prawa komora w zawale zależy całkowicie od obciążenia wstępnego, a azotany i morfina mogą wywołać albo pogłębić hipotensję [5]. Dlatego przed azotanem w zawale ściany dolnej sprawdź V4R i ciśnienie [1], a hipotensję lecz najpierw dożylnym płynem, który zwiększa obciążenie wstępne [5].

Źródła

1. Byrne RA i wsp. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720–3826 (PubMed PMID 37622654). doi:10.1093/eurheartj/ehad191
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Polopiryna S 300 mg, tabletki (Rejestr Produktów Leczniczych). rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
3. Thygesen K i wsp. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237–269 (PubMed PMID 30165617). doi:10.1093/eurheartj/ehy462
4. Silva PGMBE i wsp. Brazilian Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain in the Emergency Department — 2025. Arq Bras Cardiol 2025;122(9):e20250620 (PubMed PMID 41379176, pełny tekst PMC12981354). doi:10.36660/abc.20250620
5. Moye S i wsp. The electrocardiogram in right ventricular myocardial infarction. Am J Emerg Med 2005;23(6):793–799 (PubMed PMID 16182990). doi:10.1016/j.ajem.2005.04.001
6. Kubica J i wsp. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016;37(3):245–252 (PubMed PMID 26491112). doi:10.1093/eurheartj/ehv547
7. Hofmann R i wsp. (DETO2X-AMI). Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377(13):1240–1249 (PubMed PMID 28844200). doi:10.1056/NEJMoa1706222
8. Canto JG i wsp. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–3229 (PubMed PMID 10866870). doi:10.1001/jama.283.24.3223
9. Hagan PG i wsp. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897–903 (PubMed PMID 10685714). doi:10.1001/jama.283.7.897
10. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators; Van de Werf F i wsp. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999;354(9180):716–722 (PubMed PMID 10475182). doi:10.1016/s0140-6736(99)07403-6
11. Armstrong PW i wsp. (STREAM). Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368(15):1379–1387 (PubMed PMID 23473396). doi:10.1056/NEJMoa1301092